문화재 지표조사 의뢰서
의 뢰 처	성 명 (기관명)			주민등록번호
	주 소				연락처
대상지역	소재지
	면 적	㎡			지목
	현 상
의뢰사유
※사업시행처	사업시행기관명
	연락처 및 담당자
붙임자료	1. 사업의 개요 2. 대상지역 위치도(1:25,000) 3. 대상지역 측량도(1:5,000정도) 또는 지적도 4. 지방자치단체의 관련 문서(해당되는 경우에 한함)
위와 같이 매장문화재 보호 및 조사에 관한 법률 제6조 및 동법시행령 제4조의 1, 동법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 지표조사를 의뢰합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (재)중부고고학연구소 귀하

사업시행처는 의뢰처와 사업시행처가 다른 경우에만 기재하여 주십시오.

※ 문의 및 연락처 : TEL.070-8650-3203 FAX.031-242-3602 (www.jia.co.kr)